Sarcina si bolile tromboembolice

Sarcina si bolile tromboembolice

(articol preluat de pe: http://www.materno-fetala.ro/pagini/sarcina-si-bolile-tromoembolice.php)

Bolile tromboembolice reprezinta o cauza importanta de mortalitate materna si patologie fetala. Trombembolismul fatal este prima cauza de mortalitate materna in Statele Unite,Elvetia ,Marea Britanie. Prevalenta trombozelor venoase a fost estimata in studii retrospective la 1 la 1000-2000 sarcini (14).Inca de la inceputul anilor 90 au aparut dovezi care au indicat ca aceste afectiuni denumite actual trombofilii au un impact negativ asupra sarcinii.Pacientele cu dezordini trombofilice asociaza risc crescut de avort ,piedere de sarcina in trimestrul doi sau trei,moarte intrauterina,hipotrofie fetala-legate probabil de infarcte si tromboze la nivelul placentei,hipertensiune severa ,preeclampsie .

Trombofiliie sunt definite ca stari mostenite sau dobandite favorizante ale trombozelor venoase sau rar arteriale(1)

Trombofiliile intalnite in sarcina pot fi(dupa 3)

-mostenite:

-comune-mutatia G1691A la nivelul genei care codifica pentru factorul V (Leiden)

-mutatia G2021A la nivelul genei ce codifica pentru protrombina (factorul II)

-starea de homozigot C 677T pentru gena ce codifica methylnetetrahydrofolate reductaza

-rare

– deficitul de antitrombina

-deficitul de proteina C

-deficitul de proteina S

-foarte rare

–disfibrinogenemia

-starea de homozigot pentru homocystinurie

-probabil mostenite :

-cresterea nivelului de factor VIII,factor IX,factor XI,fibrinogen

-dobandite:

-sindromul antifosfolipidic

-tratamente hormonale conceptive anterioare sarcinii

-boli mieloproliferative-trombocitemie esentiala

-episoade trombotice anterioare sarcinii

-rezistenta dobandita la proteina C activata

-imobilizare prelungita si staza venoasa ca factori favorizanti

TABELUL 1

In tabelul de mai jos sunt grupate principalele rezultatele unui studiu de stari trombofilice la paciente cu sarcina si evenimente trombembolice anterioare sarcinii (dupa 8)

Eveniment anterior	Eveniment recurent	Momentul sarcinii	Testele pozitive
tromboza venoasa profunda distala	tromboza distala profunda membru inferior	saptamana 30	mutatii de factor V(Leiden) mutatii de factor II deficit proteina C
tromboza venoasa profunda distala avand ca factor de risc uzul contraceptivelor	tromboza profunda a coapsei	saptamana 30	mutatii de factor V
trombembolism pulmonar idiopatic	trombembolism pulmonar	saptamana 10	teste normale

Principalele stari trombofilice din sarcina si riscul de tromboza fata de populatia normala sunt grupate in urmatorul tabel(dupa 2)

TABELUL 1

Tipul de dezordine trombofilica	Prevalenta in populatie	Riscul de tromb-embolism in sarcina
Factor Leiden V	5-7%	De 50 X mai mare
Sindromul antifosfolipidic	5-7%	>100X
Protrombina 20210 G-A mutant	3%	25X
Hiperhomocistinemia	2-3%	crescut
Deficienta de proteina C	<1%	100 X
Deficienta de proteina S	<1%	90 X
Deficit de antitrombina	0,5%	>250 X
Trombocitemia esentiala	rara	crescut
Hiperfibrinogenemia	rara	crescut
Disfibrinogenemia	rara	crescut

Datele arata ca toate pacientele cu antecedente de tromboze venoase si care au avut sarcini patologice trebuie evaluate pentru trombofilii.

Cea mai frecventa stare trombofilica la gravide este sindromul antifosfolipidic care este raspunzator de 40-60% din trombofiliile din sarcina.

Riscul de trombofilie creste odata cu varsta.In prezenta mai multor stari trombofilice la gravida creste riscul complicatiilor trombotice.

Examenul histopatologic al placentei ocupa un loc important in diagnosticul starilor de trombofilie(5).Examinarea efectuata cu coloratie hematoxilina –eozina a preparatelor in parafina arata infarcte viloase,necroza fibrinoida a vaselor deciduale –aspectul microscopic evidentiaza artere cu aspect “patat”si eozinofilic ,tromboza a vaselor uteroplacentare,abruptio placentae –prezenta de cheaguri retroplacentare si compresia vilozitatilor placentare sau semne de infarcte viloase cu distructia decidualei.,prezenta de coaguli in sincitiotrofoblast si proliferarea citotrofoblastului,depozite excesive de fibrina periviloase,absenta modificarilor fiziologice ale arterelor spirale.

Interactii intre sistemul de coagulare si endoteliu

Rolul hemostazei este de a mentine sangele fluid in spatiul intravascular .Afectarea vaselor produce urmatoarele evenimente

1)vasocostrictie si dezvelirea fetei endoteliale procoagulante

2)adeziunea si agregarea plachetara

3)polimerizarea fibrinei pe suprafata plachetelor

Endoteliul este factor de echilibru intre trombocite si factorii coagularii.Celulele endoteliale sanatoase au rol anticoagulant si antitrombotic prin secretie de prostaciclina PGI2 si oxid nitric.Ele isi pot pierde functia cand sunt expuse la diversi factori circulanti -anumite citokine,toxine,radicali liberi de oxigen sau cand vasele sunt afectate .Sangele este o suspensie in continua miscare care determina frecarea permanenta cu peretele vaselor.Asociat cu stresul mecanic permanent care determina mici leziuni apare activarea plachetelor si odata cu aceasta formarea de trombina.

Pentru a mentine acest mecanism fiziologic de producere a trombinei in limite care sa nu produca coaguli indezirabili si in acelasi timp sa se mentina peretele vaselor intact exista patru sisteme anticoagulante:

1)antitrombina circulanta produsa de ficat

2)sistemul proteinei Ccare este initiat dupa interactia trombinei cu trombomodulina pe suprafata endoteliala

3)factorul inhibitor tisular care este un anticoagulant care functioneaza pe suprafata endoteliului .Acest factor inhiba cascada coagularii legandu-se de factorul X a

4)sistemul fibrinolitic care este controlat de endoteliu prin eliberarea factorului activator al plasminogenului

Deficitul de antitrombina III a fost asociat cu incidenta crescuta a trombozelor in sarcina si postpartum.De asemenea acest tip de trombofilie este asociat cu preeclampsie,moarte intrauterina,avort spontan.

Este o proteaza serica cu rol inhibitor care inactiveaza trombina si factorii IX a,X a,XI a si XII a.

Deficitul de antitrombina III este o dezordine heterogena care este cauzata de peste 80 de modificari tip mutatie ,deletie,insertie cele mai multe mostenite cu transmitere autozomal dominant.Tipul I este cel mai comun si cuprinde atat modificari cantitative cat si calitative pe cand tipul II determina numai modificari functionale respective nivel normal seric dar activitate scazuta. Ambele tipuri au acelasi risc de tromboza cu exceptia tipului IIC care este mai rar dar are un risc foarte crescut de tromboza care poate implica si circulatia arteriala.

Acest tip de trombofilie este starea trombogenica cea mai frecventa si reprezinta cauza cea mai frecventa de tromboze la pacientele cu tratament contraceptiv.

Riscul de tromboza in timpul sarcinii a fost estimat la 53 %(7) si respective 33% in timpul lauziei dar aceasta poate fii o supraestimare avand in vedere dificultatea de cuantificare a numarului de paciente cu complicatii de sarcina nediagnosticate .


Dr.Silviu Predoi

Medic primar obstetrica-ginecologie

BIBLIOGRAFIE

1.L.L.H.Peeters ,Thrombophilia and fetal growth restriction ,European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 95(2001) 202-205

2.Charles J.Lockwood , Inherited Thrombophilias in Pregnant Patients:Detection and Treatment Paradigm,High-Risk Pregnancy Series:an Expert,s View ,vol.99,nr.2,feb.2002

3.Uri Seligsohn,Aharon Lubetsky,Genetic susceptibility to venous thrombosis,New England Journal of Medicine ,nr 16,vol.344,2001

4.Rogier M. Bertina ,Genetic aspects of venous thrombosis, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 95(2001) 189-192

5.Ariel Many,Letizia Schreiber,Serena Rosner,Joseph Lessing ,Amiram Eldor,Michael Kupferminc,Pathologic Features of the Placenta in Women with Severe Pregnancy Complications and Thrombophilia,Obstetrics & Gynecology ,vol 98 ,nr 6 dec.2001,

6.Galit Sarig,Johnny Younis,Ron Hoffman,Naomi Lanir,Zeev Blumenfeld,Benjami Brenner ,Thrombophilia is common in women with idiopathic pregnancy loss and is associated with late pregnanacy wastage,Fertility and Sterility ,vol.77,nr 2 feb 2002

7.Zeev Blumenfeld,Benjamin Brenner,Thrombophilia –associated pregnancy wastage, Fertility and Sterility vol 72 ,nr 5 nov 1999

8.P.Brill Edwards ,J.Ginsberg,M.Gent,J.Hirsh,G.Couture,Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism, New England Journal of Medicine ,vol.343,nr.20,2000"